Ce formulaire vise à recueillir les éléments nécessaires pour constituer un signalement en lien avec un risque potentiel d’accident du travail et/ou une maladie professionnelle. Le membre du personnel qui souhaite formuler un signalement doit remplir le formulaire et le remettre à sa direction d’établissement qui le transmettra à la personne responsable de la commission scolaire. Le formulaire rempli doit être acheminé, par courriel, au rmaterielles@csdessommets.qc.ca. Vous pouvez ajouter des fichiers joints en guise de complément d’information (photo, par exemple).

IDENTIFICATION DU LIEU
Nom de l’établissement :	Unité administrative :
☐ Établissement ☐ Terrain	Numéro de local ou autre:
Endroit spécifique :
DESCRIPTION DE LA SITUATION
Situation constatée le :	Constaté par :
Signature du demandeur :	Date :
RÉSERVÉ À LA DIRECTION D’ÉTABLISSEMENT
Date de réception de la demande :	Requête effectuée auprès du SRM :	☐ Oui ☐ Non
Action entreprise, commentaire ou recommandation
Signature de la direction :	Date :
RÉSERVÉ AU SERVICE DES RESSOURCES MATÉRIELLES
Demande reçue le :
Nature de la demande
Diagnostic et suivi apportés
Retour auprès de la direction d’établissement effectué le :
Signature du responsable du Service des ressources matérielles	Date